Askep Kritis Varises Esofagus

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN VARISES ESOFAGUS
Dosen : Arif Adi Setiawan S.Kep,Ns, CPT







Nama : Amona Ratna Ayu Maya Sari
NIM : 04.11.2979
Kelas : E/KP/VII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2014




ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS VARISES ESOFAGUS
A. PENGERTIAN
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Esofagus adalah saluran yang menghubungkan antara kerongkongan dan lambung (buku panduan kerja mahasiwa STIK Muhammadiyah Pontianak).
Varises esofagus adalah konisi yang biasanya berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal dimana vena di esofagus kecil menjadi distensi serta ruptur akibat dari peningkatan tekanan dalam sistem portal (Yasmin Asih dkk, 1998)
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. (buku ajar patologi vol.2)
Menurut kelompok varises esofagus adalah pembesaran abnormal pada pembuluh darah vena. Akibat ketidakseimbangan antara tekanan aliran darah dan kemampuan pembuluh darah maka muncul lah pembesaran abnormal pada pembuluh darah vena.
Anatomi Fisiologi Esofagus
Oesophagus (kerongkongan) merupakan salah satu organ pencernaan (Gastro Intestinal Tract) yg membentang dr pharyngoesophageal junction (batas pharynx dan oesophagus) sampai orificium cardiaca gaster. Oesophagus merupakan saluran yang menghubungkan antara pharynx (Laringopharynx/ Hipopharynx) dg gaster (stomaxh/ pylorus/ ventriculus). Makanan di oesophagus hanya lewat, bergerak nya makanan di dalam oesophagus menuju gaster ini dipengaruhi oleh adanya gerakan peristaltic dr oesophagus itu sendiri.



Pembagian Oesophagus
Oesophagus terletak setinggi Vertebrae Cervical VI sampai discus intervertebralis antara Vertebrae Thoracalis X dan Vertebrae Thoracalis XI.



Oesophagus terbagi atas 3 pars, yaitu oesophagus pars cervical, oesophagus pars thoracica dan oesophagus pars abdominalis.

- Oesophagus pars cervical membentang dr pharyngoesophageal junction hingga tepi bawah Vertebra Cervical VII.

- Sedangkan oesophagus pars thoracica membentang dr Vertebrae Thoracica I sampai pd hiatus oesophagus pd diaphragma yang terletak setinggi Vertebrae Thoracica X.
- Sedangkan oesophagus pars abdominalis membentang dr hiatus oesophagus sampai pd orificium cardiaca gaster. Dg kata lain, oesophagus pars abdominalis memiliki skeletopi setinggi Vertebrae Thoracica X hingga Discus Intervertebralis antara Vertebrae thoracica X dan Vertebrae thoracica XI.

Margo Oesophagus
Oesophagus memiliki 2 margo, yaitu margo dextra dan margo sinistra. Margo dextra oesophagus melanjut sbg curvature minor gaster. Sedangkan margo sinistra oesohagus dipisahkan dg fundus gaster oleh incisura cardiac gaster.



Syntopi Oesophagus
- Dextra : ekstremitas superior omentum minus
- Sinistra : lig. Gastrophrenica
- Ventral : truncus vagalis sinistra, lobus hepatis sinistra, arcus aorta, trachea,
- Dorsal : R.oesophageales vasa. Gastrica sinistra, truncus vagalis dextra, vasa phrenica inferior sinistra, crus diaphragm sinistra dan n. sphlancnici.



Penyempitan Oesophagus
Oesophagus memiliki 3 tempat penyempitan, antara lain pd Sphincter oesophageal (pharyngoesophageal junction), di belakang dr arcus aorta, dan pd hiatus oesophagus saat menembus diaphragm.

Vaskularisasi Oesophagus
- Oesophagus bagian 1/3 proximal (oral) divaskularisasi oleh a. thyroidea inferior
- Oesophagus bagian 1/3 medial divaskularisasi oleh cabang dr aorta descendens
- Oesophagus bagian 1/3 distal (anal) divaskularisasi oleh Rr. Oesophageales a. gastric sinistra

Innervasi Oesophagus
Oesophagus diinervasi persarafan simpatis oleh truncus sympaticus dan persarafan parasimpatis oleh n. Vagus (n. X)

Sumber : Diktat Anatomi, Situs Abdominis, ed.2011, Laboratorium Anatomi FK UNISSULA


B. ETIOLOGI
Berbagai penyakit terlibat dalam aliran darah vena porta dan menghasilkan peningkatan tekanan vena porta sehingga membentuk varises esophagus. Penyebab peningkatan vena porta bisa diklasifikasikan berdasarkan prehepatik, intrahepatic dan posthepatic.
Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis hati. Sirosis adalah penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di gati. Penyebabnya antara lain hepatitis B dan C atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penyakit lain yang dapat menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu.
Beberapa keadaan lain yang juga dapat menyebabkan varises esofaghus antara lain:
1. Trombosis
Adanya bekuan darah di vena porta atau vena splenikus. Suatu bekuan darah dalam vena portal atau di vena lienalis yang feed ke dalam vena portal, bisa menyebabkan varises esophagus.
2. Sarkoidosis
Ini penyakit radang dimulai di paru – paru, tetapi dapat mempengaruhi hampir setiap organ dalam tubuh termasuk hati. Hal ini jarang menyebabkan sirosis.
3. Schistomiasis
Infeksi parasit ini mempengaruhi jutaan orang di negara berkembang, khususnya bagian Afrika, Amerika Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Hal ini dapat merusak hati serta paru-paru, usus dan kandung kemih.
4. Sindrom Budd – Chiari
Dalam kondisi yang jarang, gumpalan darah menyumbat pembuluh darah yang membawa darah keluar dari hati Anda.
5. Gagal jantung kongestif yang parah;
Hal ini terjadi ketika hati tidak dapat memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Pada gagal jantung kongestif, darah punggung sampai ke vena antara hati dan sisi kanan jantung anda, meningkatkan tekanan darah dalam vena portal.

C. PATOFISIOLOGI
Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises).
Mayoritas darah dari kerongkongan yang dikeringkan melalui vena esofagus yang membawa terdeoksigenasi darah dari kerongkongan ke vena azigos yang pada gilirannya mengalir langsung ke dalam vena cava superior. Vena ini tidak memiliki bagian dalam pengembangan varises kerongkongan. Darah yang tersisa dari kerongkongan yang mengalir ke vena permukaan lapisan mukosa esofagus, yang mengalir ke pembuluh darah koroner (\kiri vena lambung) yang pada gilirannya mengalir langsung ke dalam vena portal. Vena superfisial (biasanya hanya sekitar 1mm diameter) menjadi buncit sampai dengan 1 – 2 cm diameter dalam hubungan dengan hipertensi portal. Tekanan normal portal adalah sekitar 9 mmHg dibandingkan dengan tekanan vena cava inferior dari 2-6 mmHg. Hal ini menciptakan gradien tekanan normal 3-7 mmHg. Jika naik tekanan portal diatas 12mmHg, gradien ini meningkat menjadi 7-10 mmHg. Sebuah gradien yang lebih besar dari 5 mmHg dianggap hipertensi portal . Pada gradien yang lebih besar dari 10 mmHg.
Aliran darah meskipun sistem portal hepatik yang diarahkan dari hati ke daerah dengan tekanan vena rendah. Ini berarti bahwa sirkulasi agunan berkembang di bawah kerongkongan , dinding perut, perut, dan rektum. Pembuluh darah kecil di daerah ini menjadi buncit, menjadi lebih tipis berdinding, dan muncul sebagai varicosities. Selain itu, kapal ini kurang didukung oleh struktur lain, karena mereka tidak dirancang untuk tekanan tinggi. Dalam situasi di mana portal tekanan meningkat, seperti dengan sirosis, ada pelebaran pembuluh darah di anastomosis, yang mengarah ke varises kerongkongan. Trombosis vena limpa adalah suatu kondisi yang jarang yang menyebabkan varises kerongkongan tanpa tekanan portal mengangkat. splenektomi dapat menyembuhkan pendarahan variceal karena trombosis vena limpa. Varises juga dapat terbentuk di daerah lain dari tubuh, termasuk perut ( varises lambung ), duodenum ( varises duodenum ), dan rektum ( varises dubur ). Pengobatan jenis varises mungkin berbeda.
D. KOMPLIKASI
Kompikasi utama varises esofaghus adalah perdarahan. Varises esofaghus biasanya rentan tejadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama. Kemungkinan terjadi perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atau ginjal dan pada peminum alkohol.
Komplikas varises esofaghus adalah :
1. Syok hipovolemik
Karena adanya varises esophagus mengakibatkan terjadinya pendarahan, sehingga pasien akan mengalami syok hipovolemik yang mengakibatkan pasien kehilangan darah secara akut/kehilangan cairan.
2. Ensefalopati
Ensefalopati berarti penyakit pada otak.contohnya ensefalopati anoksik umumnya merujuk pada kerusakan otak permanen.
3. Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi

E. TANDA dan GEJALA
Adapun tanda dan gejala dari perdarahan varises esofagus antara lain (buku panduan kerja mahasiswa STIK muhammadiyah pontianak) :
1. Syok;
2. Pusing;
3. Sangat haus;
4. Muntah darah;
5. Tinja hitam seperti ter;
6. Kencing menjadi sedikit.

F. PENATALAKSANAAN
Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat terjadi kematian. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara lain :
1. Ligasi varises
Mengikat pembuluh darah yang sedang berdarah dengan pita elastis. Ini adalah pengobatan pilihan untuk perdarahan varices esophagus. Selama prosedur ini, dokter menggunakan endoskopi untuk menjerat varises dengan band elastis, yang pada dasarnya mencekik pembuluh darah. Ligasi Variceal biasanya menyebabkan komplikasi serius lebih sedikit daripada perlakuan lainnya. Ini juga kurang kemungkinan mengakibatkan pendarahan berulang.
2. Terapi injeksi endoskopi
Menyuntik pembuluh darah dengan larutan tertentu agar pembuluh darah tersebut berhenti berdarah. Pada prosedur ini, perdarahan varises yang disuntikkan dengan solusi yang menyusut mereka. Pendarahan biasanya dikendalikan setelah perawatan satu atau dua, namun komplikasi dapat terjadi, termasuk perforasi kerongkongan dan parut pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan (disfagia).
3. Obat – obatan
Obat berjudul A octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR sering digunakan dalam kombinasi dengan terapi endoskopi untuk mengobati perdarahan dari varises kerongkongan. Octreotide bekerja dengan mengurangi tekanan di varises. Obat ini biasanya berlangsung selama lima hari setelah episode perdarahan.
4. Balon tamponade
Prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk menghentikan pendarahan parah sambil menunggu prosedur yang lebih permanen. Tabung A dimasukkan melalui hidung dan ke dalam perut dan kemudian meningkat. Tekanan terhadap pembuluh darah sementara dapat menghentikan pendarahan.
5. Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis.
Shunt Dalam prosedur ini, disebut portosystemic shunt intrahepatik transjugular (TIPS), tabung kecil yang disebut shunt ditempatkan antara vena portal dan vena hati, yang membawa darah dari hati kembali ke jantung. Tabung ini tetap terbuka dengan stent logam. Dengan menyediakan jalur buatan untuk darah melalui hati, shunt sering dapat mengontrol perdarahan dari varises kerongkongan. Tapi TIPS dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, termasuk gagal hati dan ensefalopati, yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya akan disaring oleh hati dilewatkan melalui shunt langsung ke dalam aliran darah. TIPS terutama digunakan ketika semua pengobatan lain gagal atau sebagai tindakan sementara pada orang menunggu pencangkokan hati.




ASUHAN KEPERAWATAN VARISES ESOPAGHUS
A. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan varises esofagus, meliputi pengkajian anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengkajian diagnostik. Pada pengkajian anamnesis, keluhan utama pada pasien varises esofagus bervariasi sesuai dengan manifestasi klinik yang terjadi akibat dari varises esofagus yang mempengaruhi sistem organ. Pada varises esofagus tanpa perdarahan biasanya keluhan masih umum, tetapi biasa mendapatkan keluhan ketidaknyamanan abdomen, mual, muntah, serta anoreksia atau keram otot – otot abdomen. Pada pasien varises esofagus dengan perdarahan, keluhan utama yang sering ditemukan adalah hematemesis dan melena.
Pengkajian riwayat kesehatan dilakukan untuk menggali peremasalahan pada pasien varises esofagus. Pada riwayat keshatan didapatkan adanya keluhan utama lemah, malaise, penurunan berat badan, perubahan pada urin menjadi ikterik atau menjadi gelap, gatal – gatal (biasanya berhubungan dengan obstruksi kantung empedu atau sirosis hati), edema atau asites, dan impotensi atau gangguan seksual.
Penting bagi perawat untunk mengkaji penyakit masa lalu, riwayat dirawat dengan penyakit hati atau riwayat hematemeis atau melena serta riwayat pengguanan obat – obatan masa lalu yang baisa digunakan. Perawat juga mengkaji pola hidup tentang adanya kebiasaan penggunaan alkohol. Pengkajian riwayat keluarga dilakukan untuk mengidentifikasi adanya hubungan penyakit wilson pada generasi terdahulu (Azer,2009). Pengkajian psikososial didapatkan adanya kecemasan akan kondisi penyakit dan pada beberapa pasien perlu mendapat pemenuhaninformasi kesehatan.
Pada pemerikasaan fisik, perawat memulai dengan pemeriksaan keadaan umum dan tingkat zerkesadaran, khususnya apabila ada riwayat hematemesis-melena masif. Pemeriksaan TTV merupakan pemeriksaan penting yang harus dilakukan pada saat penemuan pertama kali. Hipotensi dan brakardia biasa didapatkan. Hal ini untuk mendeteksi adanya tanda-tanda syok hipovolemik akibat perdarahan masif. Pada kondisi kronis biasanya didapatkan pasien terlihat kurus dan penurunan berat badan.

Pemeriksaan fokus pada varises esofagus adalah:
1. Inspeksi
Pasien biasanya terlihat pucat (berhubungan dengan pengeluaran darah dari intravaskular secara progresif), ikterus (berhubungan dengan kegagalan fungsi hati), sianosis akibat penurunan saturasi oksigen. Peningkatan frekuensi napas dan usaha bernapas. Ketidaknyaman pada abdomen, ekspresi nyeri pada saat palpasi ringan abdomen, edema, asites, hematemesis, melena. Periksa adanya distensi vena abdominal. Didapatkan adanya perubahan urine menjadi kuning tua (ikterik) atau menjadi gelap dan dan atrofi dari testis(Azer,2009). Pada pemeriksaan rektal, lihat adanya perubahan warna feses menjadi lebih gelap menandakan perdarahan saluran gastroentestinal atas
2. Auskultasi
Peningkatan peristaltik usus
3. Perkusi
Nyeri ketuk abdomen
4. Palpasi
Nyeri tekan abdomen region hipokondrium kanan dan kiri atau dibawah iga (Azer,2009). Didapatkan adanya pembesaran kelenjar parotis (yang didapat pada pasien disertai alkoholisme dan malnutrisi), pembesaran limpa (splenomegali).
B. Diagnosa Keperawatan
o Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut;
o Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi;
o Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena.
o Ketakutan (cemas) / ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
o Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit , prognosis, dan kebutuhan pengobatan b/d kurangnya terpapr informasi.
C. INTERVENSI
Intervensi Keperawatan
Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Pasien akan tetap tetap stabil secara hemodinamik
- Pantau volume cairan setiap jam
- Ukur output urine tiap jam
- Ukur I dan O dan kaji keseimbangan
- Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai instruksi. Pantau adanya reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi
- Tirang baring total, baringkan pasien terlentang dengan kaki di tinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami hipotensi. Jika terjadi normotensi tempatkan tinggi bagian kepala tempat tidur pada 450 untuk mencegah aspirasi isi lambung
- Pantau Hb dan Ht
- Pantau elektrolit
- Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam setelah masa akut
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi
Pasien akan mempertahankan oksigenasi dan pertukaran gas yang adekuat
- Pantau S02 dengan menggunakan oksimetri atau ABGs
- Pantau bunyi napas dan gejala pulmoner


Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena.
Pasien tidak akan mengalami infeksi nasokomial
- Gunakan suplemen O2 sesuai instruksi
- Pantau suhu tubuh
- Pantau adanya distensi abdomen
- Baringkan pasien pada bagian kepala tempat tidur yang ditinggikan jika segalanya memungkinkan
- Pertahankan fungsi dan potensi NGT dengan tepat
- Atasi segera mual
- Pertahankan kestabilan selang intravena
- Ukur suhu setiap jam
- Pantau sistem intravena terhadap potensi infiltrasi dan tanda – tanda infeksi
- Ganti letak intravena setaip 48 – 72 jam dan jika perlu
- Ganti larutan intravena sedikitnya 24 jam
- Gunakan tekhnik aseptik saat mengganti balutan dan selang. Pertahankan balutan bersih dan steril
- Ukur sel darah putih
Ketakutan (cemas) / ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Klien menunjukkan relaks dan laporan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani
Mandiri :
- Catat petunjuk perilaku contoh gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata, perilaku melawan atau menyerang
- Dorong pernyataan takut dan ansietas; berikan umpan balik akui bahwa ini adalah situasi yang menakutkan dan lainya diekspreikan mirip dengan takut. Bantu pasien dalam menyatakan perasaan dengan mendengar dengan aktif
- Berikan informasi akurata nyata tentang apa yang dilakukan misalnya sensasi yang diharapkan, prosedur biasa
- Berikan lingkungan tenng untuk istirahat
- Tunjukkan tekhnik relaksasi contoh visualisasi, latihan napas dalam, bimbngan imajinasi
Kolaborasi :
- Berikan obat sesuai indikasi misal diazeapam (valium); klorazepat (tranxene); alprazolam (xanax)
- Rujuk keperawat psikiatrik penaseha/ agama
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit , prognosis, dan kebutuhan pengobatan b/d kurangnya terpapr informasi.
Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan pengobatan
Mandiri :
- Tentukan persepsi pasien terhadap penyebab perdarahan
- Berika atau kaji ulang informasi tentang etiologi pada perdarahan, penyebab atau efek hubungan perilaku pola hidup, dan cara menurunkan resiko atau faktor pendukung. Dorong pasien untuk bertanya




DAFTAR PUSTAKA

 http://www.catatandokter.com/2008/02/varises-esofagus.html
 Robins.2007. Buku Ajar Patologi Volume 2. Jakarta :EGC.
 Doenges E Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :EGC.
CASE MAPPING
Penyebab Varises Esofagus : komplikasi dari sirosis hepatis yang tidak lain karena Hepatitis B

Di akibatkan pula karena pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esophagus bagian bawah
Mengakibatkan aliran darah menuju hati terhalang

Sehingga darah akan mencari jalan lain misalnya : lambung, rectum atau organ yang lebih kecil dan akan mudah pecah
Tidak seimbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan varises
Darah yang dari esophagus dibawa ke vena cava superior
Pembuluh darah vena cava, vena portal dan pembuluh darah kecil akan pecah

Syok hipovolemik Kerusakan pertukaran gas
Devisit volume cairan pasang o2 dan cek AGD
Pantau volume cairan setiap jam pantau gejala bunyi nafas pulmoner
Ukur output urine setiap jam
Beri terapi cairan sesuai intruksi bedrest total
Pantau Hb dan Ht
Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam
setelah masa akut